La cobertura de Medicare, específicamente la Parte D, es bastante compleja. Durante años, los beneficios potenciales de este programa fueron eclipsados por el «agujero de la rosquilla.»Esto se refiere a una gran brecha en la cobertura de medicamentos de Medicare que obligaría a los inscritos a pagar de su bolsillo los medicamentos recetados durante algún tiempo. En 2019, la ley federal eliminó el «donut hole.
Qué es el «Donut Hole» de Medicare?
En 2003, el gobierno de George W. Bush aprobó la Ley de Medicamentos Genéricos. La administración Bush encabezó una expansión de Medicare llamada Parte D. Esta sección opcional cubre los medicamentos recetados autoadministrados. Los beneficiarios de Medicare se inscriben en la Parte D a través de aseguradoras privadas, ya sea añadiendo un plan privado a su cobertura de Medicare Original o ampliando su cobertura privada de la Parte C de Medicare.
Tal como se creó originalmente, la Parte D de Medicare se basó en dos segmentos de cobertura para pagar los medicamentos recetados. La primera sección es la cobertura estándar a través del plan de seguro del inscrito. Cubre los medicamentos recetados hasta un determinado límite de gasto. Para 2019, se trata de 3.820 dólares.
Después de gastar esa cantidad en medicamentos recetados, su cobertura estándar de la Parte D termina y lo que se llama «cobertura catastrófica» se hace cargo. Esta sección del pago de la Parte D de Medicare no tiene límite superior. En 2019, la cobertura catastrófica comienza a partir de los 5.100 dólares de gastos de bolsillo en medicamentos recetados.
La división entre el momento en que termina la cobertura estándar y comienza la cobertura catastrófica se denomina brecha de cobertura, o el agujero de la rosquilla. Durante este periodo de interrupción de la cobertura, los afiliados debían pagar el 100% de los costes de sus medicamentos recetados. En 2019, eso les habría hecho cargar con 1.280 dólares en gastos de medicamentos antes de que el seguro volviera a retomar su actividad. A partir de 2019, sin embargo, la brecha de cobertura ya no existe de esta manera.
Cómo la ACA (Obamacare) cierra el Donut Hole
La Ley de Cuidado de Salud Asequible (la ACA), también conocida como «Obamacare», eliminó la brecha de cobertura de la Parte D para 2019. Sin embargo, esto no ocurrió de la noche a la mañana, ya que la ACA ha erosionado constantemente el «donut hole» desde su aprobación.
Entre 2010 y 2019, la ley impuso un límite a la cantidad que las compañías de seguros pueden cobrar a los pacientes en la brecha para los medicamentos recetados. Este tope aumentó con cada año. A partir de 2018, eso se fijó en el 35% del costo de los medicamentos de marca y el 44% del costo de los medicamentos genéricos.
Para 2019, sin embargo, la ACA ha descartado por completo la brecha de cobertura para los medicamentos de marca. A través de la ley de reforma sanitaria, el copago del 25% del afiliado se extenderá hasta el límite de cobertura catastrófica (de nuevo, 5.100 dólares en 2019). Por encima de este límite, comienza la cobertura catastrófica.
El copago de los medicamentos genéricos en 2019 es del 37% durante la brecha de cobertura. En 2020, la ACA cerrará la brecha de cobertura de los medicamentos genéricos, reduciendo también este copago al 25%.
Aquí hay un desglose más profundo:
Medicamentos de marca
Hasta el límite del deducible, que es de 415 dólares en 2019, el paciente paga el 100% de todos los gastos de medicamentos.
Una vez superado este deducible, comienza el periodo de cobertura inicial. En este momento, usted y su plan compartirán los costes de sus recetas de medicamentos de marca. La mayoría de los planes mantienen un límite de 3.820 dólares.
A continuación, se aplicará la nueva versión de la brecha de cobertura. Durante este periodo de tiempo, pagará el 25% de los medicamentos de marca. El fabricante ofrecerá entonces un descuento del 70% y su plan pagará el 5%. Eso es bueno para un descuento total del 75%. Para ayudarle a alcanzar el período de cobertura catastrófica rápidamente, todo menos la parte del pago de su plan, o el 95%, se destinará al límite de gasto de bolsillo de 5.100 dólares.
Tan pronto como llegue a 5.100 dólares de gasto de bolsillo acumulado, comenzará el límite de cobertura catastrófica. El paciente pagará entonces un copago del 5%, y el plan de seguro y Medicare pagarán el 15% y el 80%, respectivamente.
Medicamentos genéricos
En su mayor parte, la compra de medicamentos genéricos funciona igual que la de los de marca. La principal diferencia, sin embargo, es visible durante la brecha de cobertura. En lugar de pagar el 25% con un descuento del 75%, pagará el 37% de los costes. Eso hace que el plan de seguros no tenga que pagar nada, y el fabricante hace un descuento del 63%. Además, el descuento en los medicamentos genéricos no se tendrá en cuenta para el límite de gasto de su bolsillo. Eso significa que tardará más en alcanzar el límite de cobertura catastrófica.
A partir de 2020, los medicamentos genéricos y de marca tendrán el mismo desglose de costes.
Problemas con la Parte D de Medicare
Los usuarios de Medicare deben ser conscientes de que, incluso con las protecciones establecidas para la brecha de cobertura, muchos inscritos siguen luchando con los costes.
En primer lugar, los pacientes pueden gastar fácilmente miles de dólares al año mediante el pago estándar del 37% de los medicamentos genéricos. Dado que el descuento de los medicamentos genéricos no se aplica al límite de gasto de bolsillo como ocurre con los medicamentos de marca, los gastos pueden acumularse rápidamente antes de alcanzar el límite de 5.100 dólares de la cobertura catastrófica.
Una vez que un paciente entra en la fase de cobertura catastrófica, paga un copago ilimitado del 5% en todos los medicamentos, sin límite en estos pagos de bolsillo. Para la mayoría de los pacientes esto sigue siendo un costo manejable. Pero para otros afiliados, incluso el 5% puede convertirse en una carga considerable.
En febrero de 2018 un grupo de 20 fiscales generales y gobernadores presentaron una demanda que cuestiona la legalidad de la Ley de Asistencia Asequible. La base de su demanda es que al reducir el impuesto del mandato individual a 0 en 2017, el Congreso eliminó efectivamente este aspecto de la ley. Además, los demandantes argumentan que el Congreso no habría aprobado la ley sin el mandato individual, ya que éste es un aspecto esencial del plan de seguro obligatorio de la ACA. Como resultado, al reducir el mandato a 0 dólares, el Congreso invalidó efectivamente toda la ley.
La invalidación de la Ley de Asistencia Asequible provocaría cambios inmediatos en el mercado de la asistencia sanitaria. Para los afiliados a Medicare, el agujero de la rosquilla se reabriría. Dado que la ACA llenó el vacío de cobertura, su eliminación eliminaría esta protección. En ese caso, los afiliados volverían a la estructura original de la Parte D de Medicare, en la que pagan el 100% de sus gastos en medicamentos recetados por encima del límite de cobertura y por debajo del inicio de la cobertura catastrófica.
Conclusión
Medicare puede ser un programa gubernamental muy útil para los jubilados. Así que cuando planifique su jubilación, asegúrese de tener en cuenta sus posibles prestaciones de Medicare. Además, las normas y regulaciones de Medicare cambian regularmente. Para asegurarse de que sus planes permanezcan intactos, intente estar al día en lo que respecta a los cambios de la ley.
Consejos para sus planes de jubilación
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