Cuando busque un plan de asistencia sanitaria, deberá comparar los costes, el tamaño de la red y la flexibilidad de los distintos planes. Dos tipos de planes sanitarios comunes son los planes de organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) y los planes de organizaciones de proveedores preferentes (PPO). Se diferencian en aspectos clave que los hacen adecuados para distintos tipos de consumidores de asistencia sanitaria. Para ayudarle a determinar qué plan es el más adecuado para usted, a continuación le ofrecemos un desglose de lo que implica cada plan y las principales diferencias.
Planes de organizaciones de mantenimiento de la salud
Los planes de organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) ofrecen una variedad de servicios sanitarios a través de una red de proveedores que aceptan prestar servicios a los afiliados. Los planes HMO tienen una cobertura más amplia de servicios sanitarios preventivos que la que se puede ver en otros tipos de planes sanitarios.
Como miembro de un plan HMO, seleccionará un proveedor de atención primaria (PCP). Su médico de cabecera se encargará de coordinar los servicios sanitarios que necesite, por ejemplo, si necesita una cita con un especialista.
Aunque hay una variedad de planes HMO, los afiliados suelen tener gastos de bolsillo más bajos. En algunos casos, es posible que no tenga que pagar la franquicia antes de que comience su cobertura. Además, sus copagos podrían ser mínimos dependiendo de su plan. Normalmente, no tendrá que presentar reclamaciones a través de su proveedor de seguros. Sin embargo, si decide acudir a un proveedor de atención médica fuera de la red que no haya sido remitido por su médico de cabecera, es posible que no tenga cobertura, lo que significa que tendrá que pagar por los servicios prestados.
Planes de organizaciones de proveedores preferentes
En el mercado de la sanidad familiar e individual, los planes de las organizaciones de proveedores preferentes (PPO) suelen ser algunos de los más populares. Con un plan PPO, puede visitar a cualquier proveedor de atención sanitaria de la red sin necesidad de que le remita su proveedor de atención sanitaria principal.
Como miembro de un plan PPO, no tendrá que seleccionar un proveedor de atención primaria. Puede elegir cualquier proveedor de asistencia sanitaria si está en la red. Recibirá un mayor nivel de cobertura de los proveedores dentro de la red, en contraposición a los proveedores fuera de la red. Antes de concertar una cita, es fundamental que verifique si el proveedor de servicios sanitarios acepta su cobertura.
Por lo general, tendrá que abonar una franquicia antes de que comience su cobertura sanitaria. También es posible que tenga que pagar un copago de entre 10 y 30 dólares o un porcentaje de la factura médica total, según el tipo de servicios que reciba.
HMO frente a. OPC: Diferencias clave
Hay algunas diferencias clave entre los planes HMO y los planes PPO. La primera es la flexibilidad. Los planes PPO tienden a ofrecer más flexibilidad a la hora de seleccionar un médico u hospital y tienen menos restricciones cuando se desea acudir a proveedores de asistencia sanitaria fuera de la red. A veces, los planes incluso cubren las visitas a proveedores fuera de la red. Con un plan HMO, debe seleccionar un médico de cabecera y sólo puede ver a un especialista si el médico de cabecera le remite a uno (esto puede no aplicarse a las emergencias). Si elige un médico fuera de la red, es posible que no reciba cobertura y tenga que pagar el importe total.
Otra diferencia es la asequibilidad de cada plan. Los planes HMO suelen ser más asequibles, tienen primas mensuales más bajas y no tienen deducible anual. Con los planes PPO, es posible que tenga que pagar una franquicia antes de que entre en vigor su cobertura y que tenga que pagar copagos por determinadas visitas a los servicios sanitarios.
Según una encuesta realizada en 2019 por la Kaiser Family Foundation, los costes anuales de un plan HMO para la cobertura individual eran de 7.238 dólares y de 20.697 dólares para la cobertura familiar. El coste medio anual de la cobertura individual de un plan PPO es de 7.675 dólares y de 21.683 dólares para la cobertura familiar.
En general, el coste, el tamaño de la red, la posibilidad de acudir a un especialista y la cobertura de los servicios sanitarios fuera de la red son las principales diferencias entre los planes HMO y los PPO.
HMO o PPO: cómo decidir
Entonces, ¿es un plan HMO o un plan PPO el adecuado para usted?? Para decidir, deberá tener en cuenta sus necesidades sanitarias actuales y futuras, así como su capacidad de pago. Es importante sopesar los pros y los contras de cada uno para determinar cuál es el más adecuado para usted. Por ejemplo, puede pensar que pagar primas más bajas con un plan HMO tiene sentido ahora, pero puede querer el lujo de tener más flexibilidad con proveedores de atención médica seleccionados y deducibles más bajos más adelante con un plan PPO.
Para tomar una decisión más acertada, puede revisar todos los proveedores de la red en su zona. También puede revisar sus ingresos y determinar si necesita ver a un especialista en el próximo año.
El resultado final
Si se toma el tiempo necesario para comprender las principales diferencias entre los planes HMO y PPO, podrá tomar una decisión fundamentada en función de sus necesidades sanitarias específicas. Tenga en cuenta que cada plan tiene diferentes condiciones y limitaciones. Por lo tanto, querrá revisar la letra pequeña antes de seleccionar un plan para asegurarse de que funciona para usted y se ajusta a su presupuesto. Sea cual sea el camino que elija, asegúrese de investigar los detalles y los costes de cada uno.
Consejos para planificar los costes sanitarios
- Un asesor financiero puede ayudarle a entender cómo los costes de la atención sanitaria pueden afectar a sus finanzas, especialmente a medida que se acerca la jubilación. Encontrar el asesor financiero adecuado que se adapte a sus necesidades no tiene por qué ser difícil. La herramienta gratuita de nuestro equipo le pone en contacto con asesores financieros de su zona en cinco minutos. Si está preparado para que le pongan en contacto con asesores locales que le ayuden a alcanzar sus objetivos financieros, empiece ahora mismo.
- A la hora de buscar un seguro médico, puede comparar un PPO con un plan de salud con deducible alto (HDHP). Estos tienen primas más bajas y deducibles anuales más altos que los planes tradicionales. Un HDHP también es un requisito previo para tener una cuenta de ahorros sanitarios.